男性青春期乳房发育

流行病学：一般发生在12～16岁，发病高峰在13～14岁，多处在睾丸发育Tanner 3～5期。不同的研究其患病率的报道不同，多数在22.2%～69%。增大的乳腺组织一般不超过3cm，可能是不对称的，并有轻度触痛，大多持续12～18个月，随男性性发育的成熟而逐渐缩小至消失，也有少数持续2～3年，甚至长期存在，成为成人巨乳症。

病因：男性乳房发育的病因，可分为生理性及病理性两类：

    1.生理性男性乳房发育(physiological gynecomastia)  进入青春期后,男性性器官发育迅猛加速，并按照男性性征发育程序逐渐发育成熟。此期间，随着睾丸、附睾的迅速发育，男性性激素睾酮的血清水平发生明显变化。睾酮水平在TannerⅡ期升高不明显，但到TannerⅢ期增长突发加速，与此同时血清E₂水平在TannerⅢ期亦随性发育而上升。血清泌乳素PRL水平在青春发育TannerⅡ期时略减低，但一进入TannerⅢ期显示增加迅速，到青春发育TannerⅣ期达高峰。随后PRL水平下降，青春期男童乳房发育可能与睾酮分泌增多的同时伴有雌激素E₂泌乳素PRL的轻度升高有关。此外，称为男性家族性乳房肥大(familial gynecomastia)，指个别男童在进入到青春发育期会出现乳房肿大，且肿大的乳房不易回缩，但呈良性经过。

    2.病理性男性乳房发育

    (1)肿瘤：睾丸肿瘤和女性化肾上腺皮质肿瘤，病人可伴有男性乳房发育。是由于肿瘤组织产生过多雌激素及周围组织芳香化作用增强所致。

    (2)性腺功能减退和雄激素不敏感综合征：由于先天发育异常或睾酮生物合成酶缺陷及由于感染、化疗、外伤导致睾丸功能异常，多伴有男性乳房发育。因睾酮浓度减低，通过负反馈机制血清LH升高，而刺激间质细胞芳香化酶活性增强，雌二醇分泌增多。后者进一步抑制睾丸细胞色素氧化酶P-450和C17介导的17,20裂解酶和17-α羟化酶的活性，最终使睾酮的合成减少，而导致雌激素和雄激素浓度间的不平衡。

    (3)性腺外组织对雌激素前体芳香化作用增强：可见于多种疾病如肥胖症、肝病、甲亢、先天性肾上腺皮质增生症、Klinefilter综合征等。

    (4)药物：许多药物也可引起男性乳房发育，如雄激素、合成类固醇激素、雌激素、绒毛膜促性腺激素、酮康唑、洋地黄、抑制睾酮合成的药物等。

发病机制：男性乳房发育起病早期(前6个月)是以乳腺导管增生、上皮细胞增生、乳腺导管周围结缔组织和血管增生及导管周围水肿为特点，称为活跃期。12个月后上皮细胞恢复到静息状态，导管扩张、基质出现玻璃样变和纤维化。

    青春期男性乳房发育主要是由于雄激素和雌激素水平的相对不平衡所导致的。雌激素水平的绝对或相对升高，游离雄激素合成的减少，循环中浓度下降及活性的减弱均可引起男性乳房发育。或是因为乳腺组织对正常水平雌激素的敏感性增高的缘故。有研究发现，在青春期早期雌二醇浓度可有一过性的升高，此可能与体内芳香化酶活性增强，使肾上腺雄激素(主要是雄烯二酮)转变为雌激素增多有关。使青春期男性在血清睾酮浓度达到峰值之前，其雌二醇浓度就已达到成年水平，而造成雄激素/雌激素的比例失常，出现青春期男性乳房发育。

临床表现：

    1.询问病史  需详细询问病史, 包括家族史、个人营养史、生长发育史、乳房开始发育的时间、用药史, 如人工合成类固醇激素、绒毛膜促性腺激素和苯丙胺等。

    2.体格检查  须仔细区分男性乳房发育与假性女性型乳房。后者是乳房脂肪组织的增多而不是乳房腺体成分的增加。在检查过程中注意有无乳腺肿块。检查时患者取仰卧位双手置于头后，检查者把拇指和食指放在乳房的底部，然后缓慢合拢。乳房脂肪组织的增多者，在拇指和食指缓慢合拢过程中无抵抗感。而男性乳房发育者，手从乳房底部向乳头方向合拢时可触及同心圆状、质地较韧、呈橡胶感的组织。在检查过程中患者可有触痛感，并注意有无乳腺肿块。

    体格检查特别应注意青春期第二性征的发育情况，仔细检查睾丸的大小及有无肿块，有无女性化体征以及蜘蛛痣、肝掌、腹部肿块等。

    3.区分生理性抑或病理性乳房发育  发现男性青春期乳房发育首先应区分生理性抑或病理性乳房发育。主要应用排除法。男性性器官包括睾丸、附睾、贮精管、输精管、前列腺、阴茎、阴囊。正常情况下，在青春发育前，也即在出生后头9～10年，男性性器官发育非常缓慢，一旦进入青春期后期发育加速，并按照男性性征发育程序逐渐发育成熟。男童在进入到青春发育期会出现乳房肿大，且肿大的乳房不易回缩，但呈良性经过，此为生理性乳房肿大。大多数人在12～18个月内可以自然缓解，一般应每6个月复查一次。

    但确定生理性乳房肿大首先须排除病理性乳房肿大的各种病因，通过详细的病史和体格检查，结合实验室和辅助检查，排除各种病因，如：①睾丸肿瘤和女性化肾上腺皮质肿瘤；②由于先天发育异常或睾酮生物合成酶缺陷及由于感染、化疗、外伤导致睾丸功能异常；③肥胖症、肝病、甲亢、先天性肾上腺皮质增生症、Klinefilter综合征等；④药物引起男性乳房发育等等。

鉴别诊断：青春期男性乳房发育按照临床有男性乳房增大，诊断不困难，但如为单侧乳房增大，则需要与乳腺肿瘤相鉴别。乳腺B超或红外线扫描能协助鉴别，必要时可测定血浆雄激素及雌激素水平和血浆甲胎蛋白。人癌胚抗原等以资鉴别。主要与雄激素不敏感综合征相鉴别。

治疗：对大部分男性青春期乳房发育的患者不需要特殊治疗。应向患者和家长说明是属于青春期发育过程中常见的现象，大多数人在12～18个月内可以自然缓解，以解除其思想顾虑和焦虑情绪，一般应每6个月复查一次。药物治疗包括：雄激素、抗雌激素类药物和芳香化酶抑制剂。有作者采用皮下注射二氢睾酮治疗40例男性乳房发育患者，其病程大于18个月，疗程4～20周不等。其结果10例乳房完全恢复正常，19例乳房缩小，11例无明显变化。雌激素拮抗剂如氯米芬(氯芪酚胺，克罗米芬)，50～100mg/d，疗程8～24周，60%患者的乳房体积缩小。芳香化酶抑制剂睾内酯(testolactone)450mg/d，主要用于芳香化作用增强的患者。一般连续使用6个月以上，可使病情有所改善。对处于青春期晚期或已过青春期，仍有持续乳房发育的男性，可考虑选择外科手术切除乳房组织。但若过早选用外科手术治疗，则有复发的可能。

    手术治疗的适应证为：①增大的乳腺直径＞4cm，并经过药物治疗不能回缩；②乳腺肿大明显有碍美观；③疑有恶性变的可能者。方法为手术切除乳腺组织。

预后：生理性乳房发育预后良好，可自行回缩，通常无需药物治疗。如为肿瘤引起的则须治疗原发病。

预防：积极去除病因，如为药物所致者，应停服或改用其他药物；如为肿瘤所致者，可手术切除肿瘤；如营养缺乏者，则补充营养；若为肝病所致，可保肝治疗；因内分泌失调而致者，应治疗内分泌疾病。